ทำความเข้าใจฐานคิดของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ฐานคิดของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่เรียกกันติดปากว่า “โครงการ ๓๐ บาทรักษาทุกโรค” คือรัฐสวัสดิการ (the Welfare State) ที่เอาเข้าจริงเริ่มต้นโดยรัฐบาลอนุรักษนิยมเยอรมันสมัยนายกฯ ออตโต วอน บิสมาร์ค (รัฐบุรุษชาวปรัสเซียและเอกอัครมหาเสนาบดีของเยอรมนีระหว่างปี ค.ศ. ๑๘๗๑ - ๙๐) ด้วยแผนงานประกันอุบัติเหตุอุตสาหกรรมในปี ค.ศ. ๑๘๗๑ (ราว พ.ศ. ๒๔๑๔ สมัยต้นรัชกาลที่ ๕ แห่งกรุงรัตนโกสินทร์) (Ha-Joon Chang, Economics: The User’s Guide, p. 60) โดยมีเป้าหมายเพื่อตัดไฟปฏิวัติแต่ต้นลมด้วยการปฏิรูป สร้างระบบสวัสดิการส่วนรวมของรัฐเพื่อเป็นหลักประกันขั้นพื้นฐานรองรับปรับปรุงชีวิตความเป็นอยู่ของชนชั้นกรรมกรยากไร้ไว้ให้มีมาตรฐานที่ดีและมั่นคงตามสมควร ไม่ให้เอาใจออกห่างจากระบบทุนนิยมไปเข้ากับพวกสังคมนิยมและคอมมิวนิสต์

ในเวลาต่อมา ประสบการณ์จากภาวะเศรษฐกิจทุนนิยมตกต่ำทั่วโลกจากปี ค.ศ. ๑๙๒๙ - คริสต์ทศวรรษที่ ๑๙๓๐ ซึ่งก่อวิกฤตความเดือดร้อนขัดแย้งทางชนชั้นในสังคมและการเมืองอย่างร้ายแรงตามมาจนเกิดเป็นระบอบเผด็จการนาซีและฟาสซิสต์ขึ้นในหลายประเทศ ก็ทำให้ประเทศทุนนิยมประชาธิปไตยหลัก ๆ หันไปสร้างรัฐสวัสดิการในระดับต่าง ๆ กันบนพื้นฐานหลักการประนีประนอมปรองดองช่วยเหลือเกื้อกูลแบ่งเบาภาระระหว่างชนชั้นต่าง ๆ ในชาติ เพื่อรับมือป้องกันปัญหาดังกล่าว ไม่ว่าสหรัฐอเมริกาด้วยนโยบาย New Deal สมัยประธานาธิบดีแฟรงคลิน ดี. รูสเวลท์ (ค.ศ. ๑๙๓๓ - ๔๕) ที่ประกอบไปด้วย “3 Rs": Relief, Recovery, and Reform (บรรเทาทุกข์, ฟื้นฟู, ปฏิรูป) หมายถึงบรรเทาทุกข์แก่คนตกงานและคนยากจน, ฟื้นฟูเศรษฐกิจกลับสู่ระดับปกติ, และปฏิรูประบบการเงินเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเศรษฐกิจตกต่ำซ้ำขึ้นอีก (http://en.wikipedia.org/wiki/New_deal)

หรืออังกฤษภายใต้รัฐบาลพรรคแรงงานของนายกรัฐมนตรีเคลเมนต์ อัตลีหลังสงครามโลกครั้งที่สอง (ค.ศ. ๑๙๔๕ - ๕๑) รายงานการศึกษาเรื่องนี้ของ บารอน วิลเลียม เบเวอริดจ์ (ค.ศ. ๑๘๗๙ - ๑๙๖๓) นักเศรษฐศาสตร์หัวก้าวหน้า นักปฏิรูปสังคมและนักการเมืองพรรคเสรีนิยมที่ออกมาเมื่อปี ค.ศ. ๑๙๔๒ ได้บ่งชี้ “ยักษ์ ๕ ตน” ที่ก่อความเดือดร้อนลำบากไม่มั่นคงแก่สังคมทุนนิยมอุตสาหกรรมอังกฤษเรื่อยมาได้แก่ ความขาดแคลน, โรคภัยไข้เจ็บ, ความไม่รู้, สภาพความเป็นอยู่ที่สกปรกเสื่อมโทรม, และการว่างงาน (‘Five Giants’ of Want, Disease, Ignorance, Squalor and Idleness) นำไปสู่การออกแบบสถาบัน นโยบายและโครงการสวัสดิการต่าง ๆ ของรัฐเพื่อรองรับแก้ไขปัญหาเหล่านี้ เช่น เงินบำนาญคนชรา (pensions), เงินอุดหนุนช่วยเหลือแม่และเด็ก, ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service), การศึกษาฟรี, อาคารที่อยู่อาศัยของเทศบาลท้องถิ่น (council housing), สิทธิประโยชน์สำหรับคนตกงาน (unemployment benefits, the dole) เป็นต้น (Stephen D. Tansey, Politics: The Basics, “Democracy, the Welfare State and the Market”; http://www.theguardian.com/politics/2001/mar/14/past.education )

อาจสรุปบุคลิกลักษณะพื้นฐานของรัฐสวัสดิการได้ดังนี้: -

รัฐสวัสดิการหมายถึงรัฐอุตสาหกรรมเสรีประชาธิปไตยสมัยใหม่ซึ่งรัฐได้เข้าแทรกแซงเพื่อ:

๑) จัดหาบริการทางสังคมอย่างกว้างขวางมาให้ประชากรส่วนใหญ่

๒) พยายามธำรงรักษาการมีงานทำเต็มที่ไว้

๓) โอนอุตสาหกรรมหลักจำนวนหนึ่งมาเป็นของรัฐหรือกำกับควบคุมมัน ทว่าเศรษฐกิจส่วนใหญ่ยังคงอยู่ในมือวิสาหกิจเอกชน (Tansey, p.139)

ข้อเสนอให้ปรับแก้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะโรงพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์รับภาระการเงินหนักจนขาดทุน ด้วยการให้ผู้มีกำลังทรัพย์พอสมทบร่วมจ่าย ๓๐ - ๕๐% ของค่าบริการรักษาพยาบาลตอนป่วยนั้น (http://www.prachatai.com/journal/2014/07/54536) เข้าใจไขว้เขวและผิดฝาผิดตัว ๒ ประการสำคัญด้วยกันดังที่อาจารย์อัมมาร สยามวาลาได้คัดค้านวิจารณ์ออกมา (http://www.manager.co.th/QOL/viewnews.aspx?NewsID=9570000080744) กล่าวคือ:

๑) ข้อเสนอร่วมจ่ายค่าบริการฯอาจทำให้หลงประเด็นไปได้ว่า “คนจนเป็นภาระ” ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ในที่สุดแล้วคงต้องให้รัฐและผู้มีกำลังทรัพย์พอ (ไม่จน) มาร่วมออกเงินสมทบเพื่ออุปถัมภ์ค้ำจุนแบกรับคนจนอย่างพวกเขาที่ไม่มีกำลังความสามารถจะจ่ายเองเอาไว้ แต่ “ภาระ” ที่แท้จริงคือ “งบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุขที่รัฐบาลจัดสรรให้น้อยเกินไป ไม่พอเพียงต่อความจำเป็นที่มีอยู่และเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ของพลเมืองไทยผู้ใช้บริการทุกระดับฐานะในโครงการ” ต่างหาก ทางแก้คือการทบทวน priorities ของการจัดสรรงบประมาณของรัฐเสียใหม่ ซึ่งเป็นเรื่องนโยบายการเมืองว่าจะถือค่าใช้จ่ายด้านไหนในหลาย ๆ ด้านของประเทศสำคัญกว่า และควรทุ่มงบประมาณให้อย่างเพียงพอ ไม่ว่า การแพทย์และสาธารณสุข, การศึกษา, การพัฒนาเศรษฐกิจ, ความมั่นคงและการป้องกันประเทศ ฯลฯ เรื่องนี้เป็นเรื่องที่ประชาชนพลเมืองในสังคมไทยต้องมาถกเถียงอภิปรายและตัดสินใจร่วมกัน กำหนดเป็นฉันทมติทางการเมืองเพื่อผลักดันให้ผู้กุมอำนาจรัฐบาลปรับแปลงแก้ไขสนองตอบต่อการจัด priorities ดังกล่าวนั้น

๒) การตัดสินใจจัดสรรทรัพยากรส่วนรวม (allocation of public resources) เป็นเรื่องนโยบายสาธารณะ (public policy) กล่าวให้ถึงที่สุดผู้กำหนดนโยบายคือพลเมืองทั้งประเทศร่วมกันที่จะอภิปรายถกเถียงเพื่อนำไปสู่การสร้างฉันทมติตัดสินใจ ไม่ใช่อยู่ในขอบข่ายความรับผิดชอบตัดสินใจของบุคลากรหรือกลไกหน่วยงานของรัฐผู้มีหน้าที่ปฏิบัติตามนโยบาย แน่นอนบุคลากรและหน่วยงานย่อมสมควรรายงานปัญหาที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติอย่างรอบด้านรัดกุมตรงไปตรงมาและเสนอทางออกที่เป็นไปได้แก่ฝ่ายการเมืองผู้รับผิดชอบ แต่ก็ด้วยพื้นฐานความเข้าใจว่านี่เป็นปัญหานโยบาย ที่ฝ่ายการเมืองต้องตัดสินใจ ไม่ใช่เรื่องที่จะตัดสินใจหรือผลักดันโดยลำพังข้าราชการประจำผู้ปฏิบัติตามนโยบายเท่านั้น

ข้อเสนอทางเลือกแบบผู้รับบริการร่วมจ่ายตามกำลังทรัพย์นั้น มีปัญหาอยู่ ๖ ประการ กล่าวคือ:

๑) หากทำตาม มันจะเปลี่ยนธาตุแท้ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จาก [ส่วนหนึ่งของรัฐสวัสดิการที่พลเมืองไทยมีสิทธิเข้าถึงได้ถ้วนหน้าไม่เลือกฐานะรายได้] ไปเป็น —> [ระบบสังคม สงเคราะห์เฉพาะผู้มีรายได้น้อย ส่วนผู้มีรายได้ไม่น้อยก็จ่ายตามกำลังทรัพย์แทน] การเปลี่ยนธาตุแท้ของระบบจะส่งผลสืบเนื่องต่อไปคือ

๒) มันจะไม่ใช่ [สิทธิในการเข้าถึงอย่างเสมอหน้าของพลเมืองไทย] ซึ่งขึ้นชื่อว่าสิทธิย่อมยกเลิกเพิกถอนไม่ได้ตราบที่ผู้นั้นเป็นพลเมืองประเทศนี้ ไปเป็น —> แค่ [การสงเคราะห์ที่ยกเลิกเพิกถอนแต่งแปลงเพิ่มลดระดับได้แล้วแต่นโยบายที่เปลี่ยนไป]

๓) มันจะเปลี่ยนจาก [การแบกรับต้นทุนค่าใช้จ่ายร่วมกันของคนทั้งชาติโดยส่วนรวมผ่านงบประมาณที่เก็บจากภาษีอากร] ไปเป็น —> [ต่างคนต่างแยกย้ายกันจ่ายด้วยกำลังทรัพย์ของตนตามรายได้ที่ลดหลั่นเหลื่อมล้ำกัน]

๔) การเดินเข้าไปรับสิทธิที่ตนพึงมีพึงได้ กับการเดินเข้าไปรับการสงเคราะห์เพราะตนเป็นคนยากไร้ ให้รสขมปร่าในใจต่างกัน แบบหลังจะทำลายศักดิ์ศรีและความภูมิใจส่วนบุคคลและความรู้สึกเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันและเป็นเจ้าของชาติร่วมกันลงไป สิ่งที่หายไปคือ ความเป็นชาติ (nationness), ความสมานฉันท์และภราดรภาพ (solidarity and fraternity), และความเป็นเจ้าของมันร่วมกันของคนทั้งชาติ (sense of common ownership) จะว่าไปแล้ว การปฏิรูปแบบร่วมจ่ายที่เสนอกันอยู่นี้แหละที่จะทำให้เกิดความรู้สึกชัดเจนเข้มข้นในหมู่คนร่วมจ่ายและคนจนที่ไม่ได้ร่วมจ่ายในทางปฏิบัติว่า “คนจนเป็นภาระ” จริง ๆ

๕) ในแง่ข้อเท็จจริง การเจ็บป่วยโรคร้ายแรงที่มากับชีวิตสมัยใหม่ เช่น มะเร็ง, หัวใจ, เส้นเลือดในสมองแตก, เบาหวาน, โรคติดต่อร้ายแรงแปลกใหม่, อุบัติเหตุ, หายนภัยด้านสิ่งแวดล้อม ฯลฯ กลายเป็นความเสี่ยงที่มีลักษณะทั่วไปและมีอัตราเกิดสูงขึ้นเรื่อย ๆ ในสังคมเสี่ยงยุคโลกาภิวัตน์ (risk society http://en.wikipedia.org/wiki/Risk_society ) การเจ็บป่วยลักษณะนี้แต่ละครั้ง ไม่เฉพาะคนจนเท่านั้นที่เดือดร้อนรับไม่ไหวต้องสิ้นเนื้อประดาตัว แม้แต่คนชั้นกลางทั่วไปและคนชั้นกลางระดับล่างก็จะเผชิญค่าใช้จ่ายมหาศาลเรือนแสน ๆ จากการป่วยแบบนี้ที่อาจเรื้อรังยาวนาน ภาระทางการเงินที่เกิดขึ้นกับพวกเขาเรียกว่าถึงขั้นพังทลายทางการเงิน (financially catastrophic) ต้องจำนองรถราบ้านช่องกู้หนี้ยืมสินเพื่อมาเป็นค่ารักษาราคาเต็ม ความสำคัญของโครงการ ๓๐ บาทรักษาทุกโรค/หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในการให้หลักประกันพื้นฐานและผ่อนเบาภาระค่าใช้จ่ายของคนชั้นกลางจึงมิอาจดูเบาหรือประเมินต่ำไปได้

๖) มันจะผลักระบบการแพทย์และสาธารณสุขไทยจากขอบข่ายเศรษฐกิจสวัสดิการแห่งภาครัฐเป็นหลัก ไปเป็น —> ค่อย ๆ เลื่อนไถลตามแนวทางเสรีนิยมใหม่ (Neolibealisation) ไปอยู่ใต้เศรษฐกิจตลาดทุนนิยมเอกชนที่ขึ้นกับตรรกะอุปสงค์กับอุปทานและไหลเทไปตามกำลังซื้อกำลังทรัพย์มากขึ้นเรื่อย ๆ อย่างรวดเร็ว ทั้งในส่วนผู้รับ(ซื้อ)และผู้ให้(ขาย)บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข การลดทอนฐานะของภาครัฐ (ตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า/๓๐ บาทรักษาทุกโรค) จากผู้เหมาซื้อกึ่งผูกขาดบริการรายใหญ่สุดในตลาด ไปเป็นเปิดตลาด “เสรี” จะนำไปสู่การลดทอนอำนาจต่อรองของผู้รับ(ซื้อ)บริการ เหลือเป็นแค่รายย่อย และเป็นไปตามกำลังซื้อกำลังทรัพย์ของแต่ละคน และการพุ่งขึ้นของราคาให้(ขาย)บริการในที่สุด

หมายเหตุ : เผยแพร่ครั้งแรกทางเฟซบุ๊ก 'Kasian Tejapira' เมื่อวันที่  20 ก.ค.2557